APP--雙知雙行:一、指南導讀
2022年，《中國腫瘤整合診治指南（CACA）-瘤種篇》重磅發布，作為中國首部腫瘤整合診治指南，填補了國內腫瘤整合診療領域的空白。 為進一步提升臨床診治水平，推動多學科協作發展，第二版《中國腫瘤整合診治指南（CACA）-瘤種篇》已于2024年11月重磅發布，基于最新臨床研究成果和循證醫學證據，融入個性化診療策略，力求為腫瘤診治提供更全面、精準的指導。 本文就2025版指南乳腺癌部分關鍵更新內容加以梳理。
二、指南框架
三、指南更新亮點 本次更新引入2021-2024中國近兩年在國外和國內發表文獻；引入NCCN及ESMO最新成果。 （一）新增乳腺癌病理學診斷報告規范章節 向下滑動查看 （二）新增浸潤性乳腺癌保乳治療開展條件、標本取材規范 1.開展保乳治療的必要條件 （1） 開展保乳治療的醫療單位應具備相關技術和設備條件，以及外科、病理科、影像診斷科、放療科和內科的密切合作（上述各科也可分布在不同的醫療單位），并有健全的隨訪機制。 （2） 患者在充分了解全乳切除治療與保乳治療的特點和區別之后，知曉保乳后可能的局部復發風險，具有明確的保乳意愿。 （3） 患者客觀上有條件接受保乳手術后的放療及相關的影像學隨訪，如乳腺X線、B超或MRI檢查等（必須充分考慮患者的經濟條件、居住地的就醫條件及全身健康狀況等） 2. 保乳手術標本的病理學檢查取材規范 保乳手術標本切緣取材主要包括垂直切緣放射狀取材和切緣離斷取材。 兩種切緣取材方法各有優缺點，無論采取何種取材方法，建議在取材前將標本切緣涂上染料，以便在鏡下觀察時能對切緣做出準確定位，并正確測量腫瘤與切緣的距離。保乳標本病理學檢查報告中需明確記述切緣狀態（陽性或陰性）。 （1）對于Ⅰ、Ⅱ期浸潤性癌保乳手術后行全乳放療的患者，美國腫瘤外科和放療學會建議“墨染切緣處無腫瘤”為陰性切緣，英國最新的數據則提示較近的切緣（墨染切緣處無腫瘤但是小于2mm）存在更高的局部和遠處轉移風險，外科醫師應努力獲得至少1mm及以上的安全切緣。 （2）對DCIS保乳手術后行全乳放療的患者，切緣與腫瘤的距離達到2mm，同側乳房腫瘤復發率顯著降低，即使有少量腫瘤的殘留，也可通過后續全乳放療得到控制，更寬的切緣并不能使復發風險顯著降低。美國腫瘤外科、放療和腫瘤內科學會聯合頒布的“接受全乳放療的DCIS 保乳切緣指南”建議墨染切緣距腫瘤2mm為安全距離。 （3）對于切緣陰性者，建議報告切緣與腫瘤的距離，應盡量用客觀定量描述，而不建議用主觀描述（如距切緣近等）。陰性切緣不一定代表剩余乳腺組織內無癌細胞，而意味著殘余腫瘤可以被全乳放療有效地控制。 陽性切緣是指墨染切緣處有DCIS或浸潤性癌。切緣DCIS累及的范圍可分為①局灶侵犯：切緣上DCIS累及范圍最大徑小于1mm，局限于1個蠟塊；② 輕-中度侵犯：切緣上DCIS累及范圍介于局灶和廣泛侵犯之間；③ 廣泛侵犯：切緣上DCIS累及范圍≥15mm，或在5個及以上高倍視野中切緣觀察到DCIS，或在8個及以上蠟塊的切緣中觀察到DCIS。 向下滑動查看 （三）新增乳腺癌前哨淋巴結活檢術中檢出、術中診斷、術后診斷 1. 術中確認與檢出 （1）腋窩 SLNB 無論是乳房切除手術，還是保乳手術，一般情況下，SLNB應先于乳房手術，特別是單用藍染料示蹤劑時。單用或聯合使用核素示蹤劑時，為節省手術時間，也可在保乳手術后進行SLNB。推薦常規開放術式SLNB，保乳患者腋窩區下緣弧形切口，長約3~5cm；乳房切除患者利用同側乳房梭形切口，在完成上皮瓣游離后行 SLNB，無需額外切口。 術中SLN的確定因示蹤劑而異，染料法要求檢出所有藍染淋巴管進入的第1個藍染淋巴結，仔細檢出所有藍染的淋巴管是避免遺漏SLN、降低假陰性率的關鍵。核素法SLN的閾值是超過淋巴結最高計數10%以上的所有淋巴結，術中γ探測儀探頭要緩慢移動，有序檢測，貼近計數。應用染料法和（或）核素法檢出SLN后，應對腋窩區進行觸診，觸診發現的腫大質硬淋巴結也應作為SLN單獨送檢。 （2）內乳SLNB 作為區域淋巴結的微創分期技術，內乳SLNB（IM-SLNB）意義在于明確內乳淋巴結的組織學診斷以制定更為精準的區域治療策略。ALN轉移狀況是內乳淋巴結轉移最重要的預測指標，IM-SLNB可在臨床ALN陽性患者中實施，也可選擇在臨床ALN陰性（內乳淋巴結高轉移風險，腋窩SLN陽性且為中央/內側腫瘤）患者中實施。 推薦單用核素示蹤劑（99mTc-硫膠體） 行IM-SLNB并于術前行單光子發射計算機體層成像（SPECT）/CT淋巴顯像。術前3~18h超聲引導下乳腺不同象限腺體層內多點注射，注射部位通常選擇在乳暈周邊區6點和12點位置，距乳頭2~3cm。核素示蹤劑放射性強度一般為0.5~1.0mCi，可使用生理鹽水或滅菌注射用水稀釋增加注射體積以達到一定的組織張力（推薦注射體積> 0.5ml/點）。 推薦采用經肋間路徑平行肋骨切開肋間肌、通過術中γ探測儀協助定位進行IM-SLNB。 （3）新輔助治療后SLNB cN0患者接受新輔助治療行SLNB 的時機曾備受關注，目前推薦首選新輔助治療后SLNB，特別是對于HER2陽性及TNBC患者，可使更多患者避免ALND及區域放療。新輔助治療前SLNB是可行的，但不推薦新輔助治療前后進行兩次SLNB。cN0患者新輔助治療后SLNB示蹤劑的選擇與不接受新輔助治療患者相同。 并非所有cN+患者都適合新輔助治療降期后SLNB替代ALND，臨床淋巴結分期為cN2及以上的患者新輔助治療后SLNB的準確性和安全性尚缺乏大樣本量的研究。新輔助治療前cN1的患者，更適合通過新輔助治療降期保腋窩。經穿刺證實的cN1患者，新輔助治療后降期為 ycN0，滿足以下條件的SLN陰性患者可以避免ALND：cT1- 3N1期，新輔助化療前穿刺活檢陽性的腋窩淋巴結放置標記夾并于術中SLNB檢出或使用雙示蹤劑（核素+藍染料）行SLNB并檢出≥3枚SLN。 經穿刺活檢證實的cN+患者，新輔助治療前通過超聲引導將金屬標記夾或采用19G穿刺針將125I 粒子（活性1.6~7.0MBq）放置到活檢陽性淋巴結的皮質內。超過20%的金屬標記夾新輔助治療難以找到是其缺點，而且即使術前超聲發現金屬標記夾也需要進行術前金屬導絲或者125I粒子標記。 經穿刺活檢證實cN+患者，新輔助治療后仍為cN+，推薦直接行ALND。 2. SLN術中診斷 準確、快速的SLN術中診斷可以使SLN陽性患者通過一次手術完成ALND，避免二次手術的費用負擔和手術風險。推薦使用術中快速冷凍切片病理學檢查、術中印片細胞學檢查及一步核酸擴增 （OSNA） 技術作為SLN術中診斷的檢測方法，上述檢測任何一項診斷轉移，均可作為SLN陽性進行后續腋窩處理的依據。 由于1~2枚SLN陽性患者可以有條件地避免ALND，SLN術中診斷的必要性有所降低。多數專家認為符合避免ALND條件的患者可以考慮不行SLN術中診斷，但進行術中評估也是合理的選擇。 3. SLN術后診斷 對SLN進行規范化取材。SLN取出后，不刻意剔除周圍脂肪結締組織；如果SLN周圍脂肪結締組織較多，剔除部分應標記為SLN周圍組織送檢，進行常規病理學檢查。推薦將SLN沿長軸平行于最大切面切分成2mm厚的組織塊，注意包埋面，對每個組織塊的切片行H-E染色。不常規進行連續切片，但當組織塊沒有切全，或淋巴結內腫瘤病灶處于ITC和微轉移，或微轉移與宏轉移的臨界狀態時，可追加連續切片。不推薦常規進行免疫組織化學染色，但對于H-E染色診斷有困難的病例 （如小葉癌樣轉移方式、新輔助治療后淋巴結等） 可采用免疫組織化學染色進一步輔助診斷。 向下滑動查看 （四）新增乳腺癌全乳切除術后放療方案 （五）新增乳房重建與整形臨床方案 向下滑動查看 （六）新增乳腺原位癌治療臨床方案 向下滑動查看 （七）新增乳腺癌局部和區域淋巴結復發臨床方案 向下滑動查看 （八）新增乳腺癌骨健康管理和骨轉移臨床方案 （九）新增乳腺癌BRCA1/2基因監測與臨床應用 （十）新增基于復旦分型對三陰性乳腺癌多基因精準檢測 “復旦分型”系統將 TNBC分為基底樣免疫抑制型（BLIS）、免疫調節型（IM）、腔面雄激素受體型（LAR）和間充質樣型（MES）。各亞型均存在特異性基因組和轉錄組改變，有對應的潛在治療靶點。臨床實踐中可基于AR、FOXC1、CD8和 DCLK1這4個亞型特異性標志物的免疫組織化學染色結果，準確區分“復旦分型”的各個亞型，實現“復旦分型”從多組學大數據分析到臨床應用的轉化。
四、編委介紹 （一）主編簡介
（二）編委名單